la promotion des médicaments

Le problème de la promotion des médicaments par des acteurs du système de soins qui ont un conflit d'intérêt dans cette procédure est à l'origine de la dérive de l'usage du Médiator. Les gouvernements successifs qui ont eu à gérer les possibilités de promotion, par les visiteurs médicaux ou par la publicité faite dans les revues médicales, n'ont pas voulu accepter la notion simple suivante : une prescription médicamenteuse n'est pas un geste que l'on doit développer par des méthodes fondées sur la séduction et le conflit d'intérêt.

Le débat sur la publicité pour les médicaments n'est pas nouveau. Si l'interdiction de la publicité s'adressant directement aux usagers a été interdite sous peine de cessation immédiate du remboursement, cette solution n'a pas résolu le problème de la promotion effectuée par les visiteurs médicaux et par la publcité payée par les laboratoires et publiée dans les revues médicales. Ces deux procédures se sont associées à un rôle anormal des laboratoires dans la formation des médecins. Ils financent des réunions, des déplacements, des congrès avec un succès facilité par la défaillance des acteurs médicaux et administratifs dans l'organisation de la formation médicale continue.

Je ne formule pas ces critiques aujourd'hui. Elles étaient déja exprimées dans un de mes livres, la Santé, publié en 1992 par les éditions Flammarion. Les passages suivants sont extraits du chapitre sur les médicaments et ce chapitre 13 est accessible dans sa totalité sur le site au format pdf.

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5/ La promotion du médicament
 
                Quand un produit aussi utile que le médicament est l'objet d'abus d'usages aussi nets que ceux que nous avons envisagés, les médecins, les laboratoires, les organismes de sécurité sociale et les responsables politiques ont le devoir d'analyser les causes de cette situation et d'y remédier.
                La première condition est de disposer des connaissances indispensables pour évaluer l'importance des dérapages et leurs conséquences. Là encore les insuffisances de l'outil épidémiologique capable de fonder la prise de décisions en santé publique sont évidentes. Nous connaissons des évolutions en volume et en coût des différentes classes de médicaments, mais les facteurs d'influence qui aboutissent à des usages inappropriés ne sont pas étudiés quantitativement.
                Quand la revue "Science et Vie" a publié des statistiques concernant la prescription de tranquillisants dans les différentes régions, elle a été condamnée, ces données étant la propriété de la société IMS qui les réunit pour les vendre à l'industrie pharmaceutique. Il est normal de protéger la propriété d'une société de service, mais est-il acceptable que de tels renseigne­ments ne soient pas acces­sibles aux chercheurs, aux journalistes et au public ? Les ventes d'automobiles par marque et par modèle sont publiées, personne ne voit dans la divulgation de ces connaissances une atteinte au secret industriel. Au moment où notre groupe établissait ses propositions d'action en santé publique pour le ministre de la solidarité et de la santé, j'ai rencontré à deux reprises la responsable pour la France d'IMS et je lui ai demandé de me communiquer la liste des données réunies par sa société. Il ne s'agissait pas d'avoir les valeurs mais la nature des études réalisées, le découpage géographique des zones étudiées, la fréquence des études... J'ai eu un accord verbal, mais je n'ai jamais reçu les renseignements demandés. Il me paraît évident que l'achat par les pouvoirs publics ou la sécurité sociale des données réunies par IMS pour les exploiter dans un but de recher­che est compatible avec les intérêts de cette société. Les firmes pharmaceutiques qui utilisent ces résultats pour connaître l'évolution du marché achètent des données récentes. Après 12 ou 18 mois, la valeur marchande de ces renseignements est faible et il est possible de fixer un prix de cession raisonnable permettant de les rendre publics. Ces possibilités existent également pour les données concernant la distribution par les grossistes. Le système est très centralisé et informatisé et il est facile de réunir et de suivre les statistiques de vente. Là encore la volonté de ne pas divulguer ces connaissances est évidente. L'industrie pharmaceutique sera crédible dans sa volonté de défense de la santé publique quand elle aura assuré la transparence de ses ventes par produit.
                Les pouvoirs publics doivent régler ce problème Si un accord est impossible avec IMS ils doivent mettre en place leur propre réseau d'évaluation des modalités de prescription des médicaments, avec le concours de la sécurité sociale. La meilleure solution serait une collaboration entre prescripteurs, autorités sanitaires, sécurité sociale et firmes pharmaceutiques. Cette tâche doit-être une priorité de la nouvelle agence du médicament créée par le Gouvernement.
                Si la connaissance des résultats est en partie occultée par ceux qui la possèdent, les techniques de promotion des médicaments sont par contre bien connues. Elles utilisent la publicité directe ou indirecte et les visiteurs médicaux. L'ensemble de ces activités dépasse maintenant le budget de la recherche de l'industrie pharmaceutique (12 à 15% de son chiffre d'affaires), si l'on considère la totalité des coûts induits par la promotion.
                L'information des médecins s'est longtemps faite par les revues médicales et par une publicité directe associant l'action des visiteurs médicaux à des envois d'imprimés aux médecins. Le développement de journaux polyvalents réunis­sant des articles techniques et des informations professionnelles ou générales a transformé cette situation. La publicité des laboratoires a pris une place dominante dans le financement de ces périodiques qui sont distribués gratuitement aux prescripteurs. Les pouvoirs publics ont tenté de limiter l'envahissement publicitaire et ses excès en instituant le 24 août 1976 une autorisation préalable à la diffusion du message et une limitation de son volume. Ces mesures ont été inopérantes, la publicité indirecte "rédactionnelle" occupant une grande partie des surfaces qui ne sont pas de la publicité directe. Il est facile d'organiser un symposium sur une pathologie donnée et de consacrer deux pages à un produit nouveau et merveilleux qui bouleverse le traitement de cette maladie. La publicité événementielle profite de la défaillance des pouvoirs publics dans le développement de la formation continue  pour occuper le terrain. Les jeunes médecins apprécient de participer à des congrès financés par l'industrie pharmaceutique, voyage et séjour payés. Ces pratiques n'induisent pas automatiquement la prescription des produits qui justifient ces investissements mais elles créent des liens d'amitié et de dépendance qui ne sont pas favora­bles au développement d'habitudes de prescription ayant pour seul objectif l'intérêt du malade et du système de soins.
                La visite médicale est devenue la forme la plus importante de la promotion du médicament. Après une forma­tion qui est d'abord une formation aux techniques de vente, et aux caractéristi­ques d'un nombre limité de produits (parfois d'un seul), un visiteur médical, habituellement ni médecin ni pharma­cien, va expliquer à un praticien les caractéristiques merveilleuses et nouvelles des spécialités de son laboratoire. Si l'on veut développer les volumes de médicaments prescrits dans le pays qui en a la plus forte consomma­tion au monde, il faut continuer à utiliser de telles pratiques. Si l'on veut limiter la prescription à ce qui est utile il faut assurer l'information des médecins par des articles scientifiques, et donc critiques, publiés dans une presse indépendante des pressions de l'industrie et par une formation continue ayant la même indépendance.
                Il est possible d'envisager une suppression à terme de la visite médicale. Les revues médicales retrouveraient leur indépen­dance si leur financement était assuré par les médecins et par une subvention de la sécurité sociale. L'obligation de s'abonner à au moins deux périodiques peut être une exigence acceptable dans le cadre de la formation médicale continue. L'accord de l'industrie pharmaceutique peut être négocié en proposant de supprimer le contrôle des prix dans les mêmes délais que les visiteurs médicaux. La régulation des dépenses des organismes sociaux peut être assurée par des méthodes plus intelligentes utilisant des tarifs de remboursement par classes de produits et des contrôles de la pertinence de la prescription, évaluée en fonction des recommandations des conférences de consensus. L'orientation de la politique du médicament s'éloigne de ces choix. En établissant une enveloppe financière pour les dépenses pharmaceutiques, globalement et par laboratoire, avec une distinction subtile entre les produits anciens, les produits innovants et les nouveaux produits qui ne seraient pas des innovations, le Gouvernement entre dans le technocratique inadapté. C'est l'institution des quotas laitiers dans la pharmacie, mais sans que le paysan fixe le nombre de vaches de sa ferme ! A ma connaissance c'est le médecin qui prescrit, pas le laboratoire. Dans le même temps, l'autorité de tutelle laisse se multiplier les ventes du même produit sous plusieurs noms, introduisant la concurrence entre les firmes et leurs visiteurs médicaux. Nous reviendrons dans le chapitre sur le financement sur le problème de la régulation des dépenses : elle ne peut être assurée que par une action sur ceux qui prescrivent, c'est-à-dire les médecins.
 
 
6/ Conclusions
 
                Le médicament est un outil extraordinaire, substitut ou médecin des molécules, il bloque certaines, en excite d'autres, remplace celles qui sont défaillantes, empoisonne des organismes étrangers au nôtre. Il concrétise notre compréhension de la maladie au niveau le plus intime et témoigne de la puissance d'une connaissance scientifique appuyée sur une industrie. Ceux qui minimisent le rôle du médicament dans les progrès de la qualité de la vie n'ont probablement pas de familiarité avec l'exercice pratique de la médecine. Opposer une prévention efficace et responsable de la majorité des gains en espérance de vie à une médecine de soins coûteuse et marginale dans ses résultats témoigne d'un esprit partisan. Prévention et traitement ne peuvent être dissociés aussi facilement, les succès en matière de traitement de l'hypertension artérielle ou de l'ulcère de l'estomac préviennent des complications graves. L'industrie des vaccins fait partie de l'action médicale au niveau moléculaire. Le diabétique correctement équilibré bénéficie d'une longévité accrue et d'une vie de qualité.
                Ces faits évidents ne dispensent pas du souci d'améliorer l'usage des produits dont dispose le médecin. Nous sommes dans une économie de marché et l'industrie veut développer sa production et ses ressources. Cette attitude, normale dans de nombreux champs d'activité, ne peut être la seule référence dans le domaine de la maladie. Le but n'est pas de persuader le médecin de prescrire en utilisant toutes les ressources de la communication, c'est de fournir les produits utiles à un praticien qui dispose d'une connaissance évaluée lui permettant de rendre le meilleur service possible à ses patients, le coût de ses soins étant assuré majoritairement par la collectivité. Dans ce contexte, l'équilibre entre les intérêts du producteur de moyens et celui qui les prescrit ne peut être fixé par le seul mécanisme de l'offre et de la demande, le prescripteur n'est pas le payeur. Il faut lui associer des mécanismes régulateurs d'une autre nature.