connaissances des risques liés à l'amiante

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Evolution de la connaissance des risques liés à l'amiante

Ce texte provient en grande partie d'une expertise que j'ai effectuée pour le tribunal des affaires sociales de Meaux en 2000. Une version plus complète de la partie du rapport relative aux connaissances est accessible sur le site.

Les connaissances concernant les risques liés à l'exposition à l'amiante ont été acquises au cours d'un siècle de recherches cliniques et expérimentales. Je vais tenter dans cette partie du site de présenter les étapes importantes de cette acquisition d'un savoir qualitatif et quantitatif, au niveau international et en France.

Il est commode de distinguer quatre périodes au cours du XXème siècle :

 Le début de la première de ces périodes se situe en 1989 avec la description de cas cliniques ou anatomo-cliniques d’une maladie pulmonaire provoquée par l’inhalation de poussières d’amiante, qualifiée d’asbestose en 1927. Une des premières publications sur le sujet a été produite en France en 1906 par un inspecteur du travail, M.Auribault (Bulletin de l’inspection du travail, 1906, p.120-132), confronté aux problèmes graves de santé observés dans les années qui ont suivi le développement de tissages à base d’amiante dans la partie sud du département du Calvados. Les connaissances les plus importantes sont acquises au cours des vingt années suivantes, et l’année 1931 est celle de la mise en place de la première réglementation des conditions de travail au contact de l’amiante en Grande Bretagne. Elle fait suite à la publication en 1930 de statistiques précises de morbidité et de mortalité par E.R. Merewether et C.V. Price, d’une part dans un rapport du H.M.Stationery Office, d’autre part dans le Journal of Industrial Hygiene (mai 1930, vol XII, n°5 : P.198-222 et juin 1930, n°6 : p.230-259).

 Ces connaissances ne sont pas restées confinées en Grande Bretagne, même si cette dernière a joué un rôle prépondérant dans leur développement et a su, mieux que les autres pays industrialisés produisant ou manufacturant l’amiante, en comprendre les implications en terme de santé publique, et développer une politique de prévention spécifique. En France, une mise au point sur cette nouvelle « pneumoconiose », terme désignant les fibroses pulmonaires produites par l’inhalation de particules de corps étrangers, a été publiée dans la Revue « la Presse Médicale » sous le titre « La pneumoconiose des travailleurs de l’amiante » (19 décembre 1931). La même année, une description détaillée de la maladie, suivie d’une bibliographie très complète a été publiée dans la revue « La médecine du travail » sous le titre « Amiante et asbestose pulmonaire » par V. Dhers. Ce document résume parfaitement les données reconnues à l’époque, il précise en particulier l’évolutivité de la maladie après la cessation de l’exposition : « Ce qu’il y a de plus grave, c’est qu’à un certain degré d’imprégnation la maladie continue d’évoluer, même si le sujet abandonne la profession et cesse par conséquent d’être exposé aux poussières. Dans certains cas même, le début se produit longtemps après la cessation d’exposition au risque ». En outre l’article reprend de façon détaillée les mesures de prévention énumérées dans le rapport de Merewether et Price, qui distinguent très précisément les mesures générales visant à réduire l’empoussièrement des locaux, notamment la suppression des machines « qui ne peuvent être encloses ou munies d’aspiration localisées » des mesures individuelles, avec pour ces dernières une discussion de l’utilité des masques. Il est important d’indiquer qu’au début des années trente, une revue de médecine du travail publiée en France décrivait la méthode qui s’est maintenant imposée lors d’une intervention sur des matériaux amiantés, notamment dans les pratiques de désamiantage, avec la formulation suivante : « on peut employer des masques respiratoires avec tubes assurant l’arrivée d’air frais ».

La fin de la première moitié du siècle ne verra pas d’évolution importante des références médicales en matière d’asbestose, mais dès 1935 apparaissent des publications attirant l’attention sur la coexistence anormalement fréquente entre asbestose et cancer pulmonaire. La première est celle de Lynch (American Journal of Cancer, 1935, 24 : 56-64), concernant des travailleurs produisant des tissus à base d’amiante. Elle sera suivie de plusieurs autres publications de tels cas cliniques qui constatent cette coexistence, mais sans que l’on puisse considérer qu’elles apportent une « preuve » par l’usage des méthodes épidémiologiques capables d’établir une relation causale avec un niveau de probabilité élevé. Les cas publiés étendent le constat de cette concomitance entre l’asbestose et la survenue d’un cancer bronchique aux ouvriers travaillant dans des mines d’amiante ou à la production d’amiante-ciment.

Les premiers arguments statistiques sérieux ont été produits dans la période 1935-1948, pendant laquelle quatre études ont évalué le surrisque de cancer broncho-pulmonaire chez des travailleurs exposés à l’amiante, par comparaison avec la mortalité provoquée par cette tumeur dans la population générale. Ces études sont celles de Wedler (1943), Lynch (1948), Wyers (1948) et Merewether (1949). La confirmation de ces données est habituellement attribuée à une étude faite en Grande Bretagne par Doll et publiée en 1955. Son retentissement est en partie lié au fait qu’elle n’est pas apparue isolément, mais s’est intégrée à une recherche épidémiologique sur les causes des cancers pulmonaires développée en collaboration avec l’administration de la santé britannique. La méthode reposait toujours sur la comparaison de populations ayant développé un cancer pulmonaire après avoir été exposées à un ou plusieurs facteurs de risque, avec des populations témoins non exposées à ces facteurs. Elles différaient des précédentes par une prise en compte plus précise du sexe ou des âges dans les groupes comparés. Quand l’exposition au risque était rare dans la population générale, cette dernière pouvait être prise comme témoin, ce qui était le cas pour l’exposition à l’amiante à des concentrations élevées. L’évaluation du risque est exprimée dans les études « cas témoins » sous la forme d’un risque relatif approché (qualifié d’odds ratio ou de rapport de cote par les statisticiens) qui exprime la multiplication du risque de présenter une pathologie suivant que l’on est ou non exposé au facteur de risque étudié. Si l’on dispose également d’une connaissance des effectifs de personnes exposées, il est possible de calculer le nombre de cas observés dans une population, attribuables au produit incriminé. Dans certaines situations, les études cas-témoins permettent une appréciation de la relation entre la dose et l’effet si l’on est capable de documenter le niveau d’exposition au risque avec une précision suffisante. Ce fut le cas par exemple pour le tabac en 1956, quand Doll et Hill ont pu préciser par un questionnement le nombre de paquets de tabac fumés et la durée de cette consommation.

 La publication de Doll de 1955 (British Journal of Industrial Medicine. 1955, 12 : 81-86) permettait de conclure que l’exposition à l’amiante dans une usine de textiles à base de ce minéral s’accompagnait d’un accroissement très important du risque de développer un cancer broncho-pulmonaire. Parmi 105 décès observés consécutivement d’ouvriers travaillant dans cette usine, 75 avaient une asbestose et parmi ces derniers 15 avaient un cancer du poumon associé. Parmi les 30 autres décès dans lesquels l’asbestose n’avait pas été mise en évidence, 3 de ces personnes étaient atteintes d’un cancer pulmonaire. Il y avait donc 18 cancers pulmonaires dans cette série de décès (17,1%). Les données disponibles dans des populations non exposées à l’amiante faisaient état d’une proportion de décès par cancers pulmonaires inférieure à 1% dans une population d’âge comparable. Si cette étude indiquait que le risque de cancer était plus élevé quand l’exposition à l’amiante avait produit une asbestose, elle ne permettait pas d’établir de relation dose-effet, l’auteur ne disposant pas de sous-groupes caractérisés par la combinaison de la durée d’exposition et de son intensité, comme il avait pu le faire pour le tabac.

 Nous pouvons donc retenir que l’année 1955 marque le début de la période de reconnaissance de l’importance du risque de cancer lié à l’amiante, alors que les données publiées permettaient d’avoir un niveau de certitude très proche une dizaine d’années plus tôt. Nous verrons que des données disponibles mais non exploitées comme elles auraient dû l’être auraient permis d’avoir une bonne connaissance de la relation entre l’amiante et le risque de cancer pulmonaire une vingtaine d’années plus tôt.

 La fin de la période d’incertitude sur l’intensité du risque accru de développer un cancer broncho-pulmonaire dans les industries produisant des objets incorporant de l’amiante a été suivie de progrès identiques dans la reconnaissance du risque lié à l’amiante dans d’autres activités, qui n’avaient pas pour but la production d’objets à base d’amiante, mais utilisaient ce produit dans des processus très divers, notamment pour assurer une isolation ou effectuer une tâche imposant une protection contre la chaleur. L’activité la plus dangereuse s’est révélée être le calorifugeage, la preuve du risque de cancers du poumon, mais également de la plèvre, ayant été produite par Selikoff dans une série de publications couvrant la période 1960-1975 chez des ouvriers de la ville de New-York procédant à des calorifugeages dans des immeubles en construction ou plus spécifiquement des travaux de protection de canalisations de chauffage urbain, ou d’installations de réfrigération. Dans ces activités de calorifugeage les ouvriers utilisaient directement l’amiante textile sous la forme de tresses, d’écheveaux, de « matelas » ou de fibres livrées en sacs provenant des usines de production d’amiante, ou d’entreprises assurant le conditionnement à partir de livraisons en vrac.

 Ce niveau élevé de risque a été parfois attribué à l’usage d’une espèce d’amiante particulièrement cancérogène, l’amosite, car si toutes les espèces d’amiante se sont révélées cancérogènes, les espèces appartenant à la variété amphibole pourraient être plus dangereuses que la variété serpentine (espèce chrysotile). Selikoff s’est opposé à cette interprétation, indiquant que l’amiante mise en œuvre par les ouvriers dont il étudiait les pathologies était exclusivement de l’amiante chrysotile. Ses études ont été publiées dans des revues médicales de grande diffusion, notamment le « Journal of the American Medical Association » (1964, 188 : 22-26) et dans le compte rendu de la conférence sur l’amiante de l’Académie des Sciences de New-York (1965, 132 : 130-155). Il a présenté l’ensemble de ses travaux en France à la conférence sur les maladies de l’amiante qui s’est tenue à Rouen le 27 octobre 1975 et dont le compte rendu a été publié dans la Revue Française des Maladies Respiratoires (supplément au tome IV, 1976 : 7-24). Le risque était multiplié par un facteur proche de cinq en ce qui concerne les cancers du poumon. Pour ce qui concerne les tumeurs primitives de la plèvre l’établissement d’un risque relatif n’avait pas de raison d’être, ces tumeurs étant exceptionnelles avant l’apparition de l’usage industriel de l’amiante, la quasi-totalité des cas observés (321 à la fin de l’étude) pouvaient être attribués à l’amiante dans une cohorte de 17800 personnes exposées à ce produit et suivis par Selikoff.

 Les activités dans les chantiers navals ont été également identifiées à cette époque comme présentant ce type de risque à un niveau élevé, les ouvriers de ces chantiers ayant à accomplir soit des tâches de calorifugeage, soit des travaux de soudure impliquant un large usage de l’amiante comme moyen de protection.

 Si les premières observations de tumeurs primitives de la plèvre (mésothéliome), ou plus rarement du péritoine, ont été rapportées plus tardivement que celles de cancers pulmonaires, l’apparition de publications apportant des preuves épidémiologiques se situe peu après le travail de Doll concernant le cancer pulmonaire. La première publication retenue est celle de Wagner en 1960 concernant des mineurs d’Afrique du Sud (British Journal of Industrial Medicine 1960, 17 : 260-271). Les professions des personnes ayant développé un mésothéliome sont détaillées avec précision. Cette partie du travail de Wagner met bien en évidence la fréquence des cas observés chez des personnes qui ne manufacturaient pas l’amiante. Elles étaient exposées aux fibres soit dans un contexte environnemental (habitation à proximité des mines d’amiante), soit dans des activités d’entretien dans le domaine de l’isolation. Deux d’entre elles assuraient la maintenance de chaudières de locomotives. De nombreuses autres publications sont apparues dans les années qui ont suivi, dont celles de Selikoff précitées, et nous résumerons ci-après la première publication française sur un mésothéliome pleural développé chez un travailleur ayant été exposé à l’amiante. Il faut remarquer que l’échange des connaissances était très bien assuré à cette époque, non seulement par leur publication dans des revues ayant une diffusion internationale, mais également par l’implication de l’industrie de l’amiante dans des recherches ou des congrès. A ce moment de l’évolution de la perception des risques liés à cette fibre, personne n’envisageait son interdiction, et l’industrie cherchait à mieux connaître les conditions du risque, par une collaboration souvent étroite et fructueuse avec les chercheurs. Nous verrons ci-après que J.C. Wagner est intervenu lors du premier congrès international sur l’asbestose qui s’est tenu en France à Caen les 29 et 30 mai 1964, auquel participaient de nombreux industriels manufacturant des produits à base d’amiante ou exploitant des mines d’amiante.

 Alors que la découverte du risque accru de développer un mésothéliome pleural ou péritonéal après avoir été en contact avec de l’amiante a été faite plus tardivement que celle du risque de cancer broncho-pulmonaire, il était paradoxalement plus facile d’apporter la preuve de la relation causale du fait du caractère exceptionnel de ce cancer avant l’apparition de l’usage industriel de l’amiante. Le taux initial est estimé entre 1 et 2 mésothéliomes par an et par million d’habitants pour une population non exposée à l’amiante. La croissance du taux observé entre 1950 et la fin du XXème siècle s’est faite parallèlement au développement de l’usage de l’amiante, avec un décalage d’environ trente années, lié au caractère tardif de l’apparition de ce type de cancer par rapport au début de l’exposition au risque. L’usage industriel de l’amiante a commencé avec le début du XXème siècle, mais c’est entre 1920 et 1950 que la consommation de cette fibre a été multipliée par un facteur proche de 10 dans les pays industrialisés.

 Un bilan particulièrement complet des connaissances acquises a été publié à la fin de 1965 par l’Académie des Sciences de New-York. Le compte rendu de ce congrès a un intérêt qui dépasse celui d’une présentation de faits connus, le plus souvent par les auteurs de ces découvertes ou par ceux qui les ont approfondies. Certains présentateurs sont allés au-delà d’un rappel des faits déjà établis, plusieurs d’entre eux ont affirmé quatre notions très importantes pour la compréhension de la gestion du risque lié à l’amiante :

 William Buchanan qui travaillait au ministère de la santé à Londres, a rapporté (Annals of the New York Academy of Sciences, 31 décembre 1965, volume 132, pages 507-517) les valeurs indiquées dans le rapport de 1947 du « chief inspector of factories ». Elles permettaient de constater que parmi 235 ouvriers travaillant dans l’industrie de l’amiante et porteurs d’une asbestose constatée par autopsie, 13,2% étaient atteints d’un cancer broncho-pulmonaire. La même année, la silicose avait tué 6884 personnes en Grande Bretagne mais seulement 1,32% des ouvriers silicotiques avaient un cancer broncho-pulmonaire. La reprise de tables de mortalité antérieures permettait de constater que la sommation des décès des ouvriers de l’industrie de l’amiante dans la décennie 1931/1940 aboutissait à un taux de mortalité par cancer broncho-pulmonaire de 19,7%, celle de la décennie 1941/1950 à 22,8% et celle de la décennie 1951/1960 à 31,3%. Il concluait que ces taux croissants traduisaient la faible efficacité des mesures de protection adoptées en 1931 en Grande Bretagne. Une autre explication pouvait être envisagée, les mesures de protection adoptées en 1931, en réduisant l’intensité de l’exposition aux poussières d’amiante, allongeaient la période pendant laquelle s’établissait une asbestose grave, permettant le développement de cancers qui exigent un intervalle de temps relativement long entre le début de l’exposition au risque et le développement de la tumeur.

 Dans la présentation de P.Elmes et de O.Wade (Belfast), l’absence d’efficacité des mesures de prévention sur le risque de cancer était clairement affirmée : « Les précautions introduites pour la protection des travailleurs dans l’industrie de l’amiante peuvent avoir réduit l’incidence de la fibrose pulmonaire et la défaillance cardiaque droite, mais le problème des maladies cancéreuses persiste » (The precautions introduced for the protection of workers in the asbestos manufacturing industry may have reduced the incidence of pulmonary fibrosis and right sided heart failure, but the problem of malignant disease remains – p.555).

 Ce même volume des Annales de l’Académie des Sciences de New-York permet de constater que l’extension des pathologies provoquées par l’amiante à des groupes qui n’étaient pas considérés comme exposés à de fortes concentrations de fibres dans leur vie professionnelle est déjà bien identifiée. Dans la présentation précitée de Buchanan apparaît une remarque particulièrement importante sur les évaluations des proportions de décès attribuables aux effets de l’amiante: « Nous avons un certain nombre de preuves provenant d’autres sources, que les victimes de l’asbestose sont dans une proportion croissante dans des industries qui ne sont pas directement concernées par les protections statutaires ». (We have some evidence from other sources that the victims of asbestosis are to a greater extent in those industries not directly affected by the statutory precautions). Ce fait est également indiqué sans ambiguïté dans la presentation précitée de Elines et Wade : “La majorité des patients avec un mésothéliome n’étaient pas directement employés dans l’industrie de l’isolation. Des antécédents d’exposition intermittente ou accidentelle pouvaient être observés dans la plupart des cas et parfois elle s’était produite de très nombreuses années auparavant. La population à risque est beaucoup plus importante qu’on ne le soupçonnait ». (The majority of the patients with mesothelioma were not directly employed in the insulating industry. A history of intermittent or casual exposure only was obtained in most of the cases and sometimes this had occurred many years ago. The population at risk is very much larger than previously suspected – p.557).

 Ce fait était également clairement exprimé dans le texte de G. Owen (Liverpool – p. 675-679) qui rapportait 17 cas de mésothéliomes diffus. Si cinq des personnes atteintes travaillaient dans l’isolation, et deux dans la fabrication de chaudières, la majorité d’entre elles avaient simplement des professions rendant ce contact possible, et dans cinq cas le lien n’était pas établi, alors que pour deux d’entre eux les prélèvements de tissu pulmonaire permettaient d’observer des corps asbestosiques attestant le contact avec l’amiante.

 Un autre apport de la publication de l’Académie des Sciences de New-York de 1965 concerne les difficultés de mesure des niveaux d’empoussièrement dans certaines expositions professionnelles, et accessoirement de la valeur du seuil retenu comme un maximum tolérable (5 millions de particules par pied cube aux USA, toutes particules confondues à cette époque). J.Wells précisait que : « Ce sont des normes qui sont actuellement utilisées sans qu’elles soient considérées comme des normes de sécurité ». (These are standards which are actually used although they are not ever expressed as being safety standards).  G.Addingley indiquait (p.335)  : nous nous efforçons de descendre vers zéro “ (we are always striving to get right down to zero). Non seulement le seuil était mis en cause, mais les méthodes utilisées pour faire les mesures étaient également critiquées. Si l’on peut envisager de contrôler l’atmosphère d’un hall industriel dans lequel sont manufacturés des produits à base d’amiante, les méthodes de mesure adaptées à cette ambiance de travail sont totalement inapplicables à des activités professionnelles telles que le calorifugeage. Les méthodes d’aspiration de l’air au contact des orifices respiratoires ont été développées postérieurement. Il faudra attendre les années 90 pour que des bases de données documentant l’empoussièrement provoqué par des tâches définies soient publiées (base EVALUTIL par exemple). L’inadaptation à certains métiers des protections apportées par les mesures de seuils d’empoussièrement à ne pas dépasser était pointée sans ambiguïté dans les débats de 1965, par exemple dans l’intervention de J.C. Gilson concernant les activités d’isolation : « Je ne vois pas comment vous pouvez espérer être capable d’utiliser un instrument Royco ». (I cannot see how you would expect to be able to use a Royco instrument – p.335).

 Il faut retenir du compte rendu de cette conférence que les meilleurs spécialistes des pathologies provoquées par l’amiante reconnaissaient en 1965, dans une somme de 732 pages éditée par une institution prestigieuse, l’Académie des Sciences de New-York, que le risque de cancer provoqué par l’amiante n’avait pas été contrôlé par les mesures de précautions mises en œuvre depuis 35 ans en Grande Bretagne, qu’il dépassait les professions reconnues comme dangereusement exposées, que les seuils tolérés ne pouvaient être considérés comme des seuils de sécurité, et que les méthodes utilisées pour les documenter n’étaient pas adaptées à certains métiers.

 Le problème de la diffusion en France des connaissances sur le risque de cancer lié à l’exposition à l’amiante.

 Une publication attirant l’attention sur le risque de cancer provoqué par l’amiante est contemporaine de la fin de la seconde guerre mondiale. Il s’agit d’une courte analyse rédigée par L. Dérobert et publiée dans les Archives des maladies professionnelles (volume pour les années 1944-1945 p.188-189). Elle résume une publication d’Alfred Weiz parue en Allemagne pendant la guerre, rapportant deux cas de cancers du poumon chez des malades atteints d’asbestose (Archiv für Gewerbepathologie und Gewerbehygiene, 1942, 11 : 536). Elle se termine par les conclusions suivantes : « En résumé, l’asbestose peut très bien occasionner le cancer du poumon. La publication de ces deux cas doit attirer à nouveau l’attention sur cette forme particulière de maladie professionnelle. Comme il faut s’attendre à une extension de l’industrie de l’amiante, il faut souhaiter que des mesures appropriées soient prises ou développées ».

 Quand l’accumulation de preuves épidémiologique s’est manifestée en Grande-Bretagne et aux Etats-Unis, plusieurs publications ont vulgarisé ces connaissances dans notre pays. Dès 1958, M.Chauvet a publié dans La Presse Médicale un article intitulé : asbestose et cancer bronchique (1958, 40, 66). En 1962 une revue très complète, intitulée « Relations entre cancer bronchique et asbestose » a été faite par B. La Guillaumie et collaborateurs dans une revue très diffusée parmi les pathologistes (Archives d’anatomie pathologique  1962, 144). Ce pathologiste exerçait à Clermont-Ferrand, où le problème des risques liés à l’amiante était posé par l’existence d’industries de tissage de ce minéral. Les auteurs de l’article exposaient l’état des connaissances acquises dans les pays anglo-saxons, indiquant notamment que les taux de cancers broncho-pulmonaires observés dans des séries d’autopsies pratiquées chez des malades asbestosiques allaient de 10 à 20%  alors que le taux était de 1,1 à 1,4 % chez les personnes atteintes par la silicose.

 L’étape suivante dans la diffusion des connaissances est indiscutablement la tenue à Caen les 29 et 30 mai 1964, dans un département où une population ouvrière a été anciennement et fortement exposée à l’amiante, du premier congrès international sur l’asbestose organisé dans notre pays. Le risque de cancer, notamment de mésothéliome, a été longuement présenté par l’auteur de la première publication mondiale sur le lien entre l’amiante et ce cancer, J.C. Walter. Outre le résultat de ses travaux, il a rappelé dans son intervention la fréquence élevée des cancers pulmonaires, citant les valeurs rapportées par W. Buchanan à un congrès de médecine du travail qui s’était tenu à Madrid l’année précédente, sur 556 cas d’asbestoses, 124 étaient décédés d’un cancer du poumon et 17 de mésothéliomes.

 Ces publications et ce congrès ont attiré l’attention sur l’importance du problème et préparé l’identification de cas au niveau national. Les deux années 1964-1965 ont été des années charnières. Nous avons rappelé ci-dessus que le bilan complet de l’état des connaissances à cette période a été fait par l’Académie des Sciences des New-York dans une publication du 31 décembre 1965, mais la conférence à l’origine de cette publication s’était tenue plus d’un an auparavant, les 19-20 et 21 octobre 1964, quelques mois après le congrès de Caen. Il n’y a donc pas eu de décalage entre la prise de conscience du niveau de risque aux USA, en Grande Bretagne et en France. Ce sont les travaux effectués dans les pays anglo-saxons qui ont établi la réalité et l’importance du risque, mais la diffusion des connaissances en France s’est faite aussitôt.

La présentation d’une observation faite en France d’un cancer apparu en dehors du contexte de l’exploitation ou de la manufacture de l’amiante (tissages, fibro-ciments, produits de friction), mais dans le cadre de l’usage de ce produit comme un des composants d’une chaudière, est datée avec précision par la publication du Professeur J.Turiaf, titulaire de la chaire de pathologie respiratoire, Chef de service à l’hôpital Bichat, dans le numéro 39 de « La Presse Médicale » du 22 septembre 1965. Cet article faisait suite à une présentation devant l’Académie Nationale de Médecine du 2 février 1965 intitulée « Le rôle de l’asbestose dans la genèse du mésothéliome pleural ». Ces deux publications sont à juste titre considérées comme inaugurant la diffusion en France d’une information crédible sur l’importance du risque de cancer lié à l’amiante pour plusieurs raisons :

-       la Presse Médicale était à l’époque le support le plus important pour faire passer des données nouvelles produites par la recherche clinique ou épidémiologique, d’une part vers le milieu universitaire, d’autre part vers les médecins praticiens ayant en charge la prévention ou les soins, alors que le congrès de Caen pouvait apparaître comme une réunion de spécialistes ;

-       l’article, comme la présentation faite quelques mois plus tôt devant l’Académie Nationale de Médecine, ne se limitait pas à la présentation d’un cas clinique, il associait à ce cas particulier un bilan bibliographique particulièrement précis des données disponibles dans la littérature médicale. Un tableau regroupait les différents taux de cancers bronchiques observés lors de séries d’autopsies réalisées chez des travailleurs exposés à l’amiante ;

 Pour résumer l’importance de ce document, il est possible d’affirmer qu’en 1965 un journal médical de très bonne réputation et de grande diffusion a rapporté un cas de cancer pleural chez un travailleur ayant participé à la production de panneaux isolants de chaudière, avec une bibliographie établissant que ce type de pathologie avait été rattaché à l’exposition à l’amiante dans des publications antérieures, et que ce facteur de risque était insuffisamment pris en compte dans notre pays.

 La référence à la publication de Turiaf est si constante dans la description de l’émergence des connaissances du risque de mésothéliome pleural lié à une expositions professionnelle à l’amiante, qu’elle occulte souvent les publications qui lui ont succédé dans des délais très courts. Le développement des connaissances est souvent une réaction en chaîne, une publication attire l’attention sur un fait qui est alors recherché et reconnu par d'autres. La seconde observation publiée en France est celle de Tayot et Desbordes (Journal Français de médecine et de chirurgie thoracique 1966, 7, 757) et la troisième celle de Desbordes (Journal Français de médecine et de chirurgie thoracique 1967, 1, 106,). Outre la publication des cas qu’ils avaient observés, ces deux auteurs ont également fait une revue de la relation entre les cancers de la plèvre et l’amiante dans un article de la Presse médicale « mésothéliome pleural malin et asbestose » (1966,  74, 37/1.914.).

 Ces faits sont importants, car ils indiquaient déjà des différences notables dans les conditions de découverte des cancers pulmonaires provoqués par l’amiante et les mésothéliomes. Les premiers étaient remarqués chez des personnes ayant subi un empoussièrement très important, avec une asbestose radiologique et souvent clinique, les seconds chez des personnes qui avaient été exposées à un empoussièrement moins intense et dont l’asbestose pouvait être minime, voire invisible avec les techniques radiologiques des années soixante. Dans ces derniers cas c’était l’interrogatoire qui était capable de retrouver une exposition à l’amiante. Cette distinction ne signifie pas que le cancer pulmonaire ne pouvait être produit par une exposition modérée à l’amiante, mais que dans ce cas l’étiologie asbestosique n’était pas envisagée et recherchée, ce cancer étant le plus souvent induit par le tabagisme. A l’opposé, le mésothéliome étant exceptionnel avant que l’amiante ne le provoque, sa survenue a rapidement fait rechercher une exposition à l’amiante qui pouvait avoir été oubliée, voire méconnue.

 L’article de Turiaf concernait un mésothéliome, mais nous avons vu qu’il présentait une documentation bibliographique du risque accru de cancer dans l’ensemble de l’appareil broncho-pulmonaire et pleural. Il était évident d’après les incidences très élevées rapportées dans la littérature anglo-saxonne que les zones industrielles dans lesquelles l’industrie de l’amiante était concentrée devaient observer non seulement des cancers pleuraux mais également des cancers broncho-pulmonaires. Tayot était l’anatomo-pathologiste de l’hôpital du Havre à cette période, et il a su remarquer avec les cliniciens de cet établissement une accumulation de cancers bronchiques dans un contexte professionnel particulier de contact avec l’amiante. La thèse de Gérard Dousset présentée à Paris (1968 n°854 Le cancer broncho-pulmonaire de l’asbestose – A propos de trois nouvelles observations recueillies à l’hôpital du Havre) indique des caractères particuliers, notamment la survenue de deux d’entre eux chez des femmes. Du fait de la rareté du tabagisme féminin à cette époque, le cancer primitif du poumon était alors exceptionnel chez la femme. Le second des trois cancers rapportés est survenu sans que l’asbestose ait été identifiée sur les premiers examens radiologiques (avec les techniques de cette période, c'est-à-dire avant le développement du scanner).  Dans la seule année 1968 la revue des thèses présentées devant des jurys de la Faculté de Médecine de Paris permettait de relever deux autres thèses rapportant des cas de cancers liés à l’amiante. Celle de J.P. Deligne (1968 n°933) « Exposition aux poussières d’amiante et carcinogenèse », et celle de Jacques Bescond (1968 n°924) « Sur les rapports asbestose et cancer pulmonaire – A propos d’une observation ». La lecture de ces thèses est intéressante car elles traduisent très bien la façon dont le risque de cancer lié à l’amiante était perçu à la fin des années soixante. Les phrases suivantes sont extraites de la thèse de Deligne : « Il faut étendre la notion de population exposée non seulement aux travailleurs, mais à toute population susceptible d’inhaler de l’amiante, ce qui rejoint, du reste, la notion de pollution atmosphérique commune à tous les problèmes d’hygiène des pays industriellement développés. Ce problème prend toute sa valeur si l’on admet une possibilité carcinogénétique pour de faibles empoussièrement (ceci surtout pour le risque de mésothéliome) ». avec la précision supplémentaire suivante : « En ce qui concerne le groupe professionnel, il n’y a aucune corrélation entre la sévérité de l’asbestose et la présence de la tumeur. Aussi Wagner pense qu’il existe une association entre ces tumeurs et l’exposition aux poussières d’amiante, et non pas une association de mésothéliomes avec l’asbestose. Notion capitale qui permet d’expliquer le paradoxe apparent suivant : les mésothéliomes sont signalés souvent en dehors du champ d’investigation que constituent les travailleurs exposés connus ». (connus est souligné par une mise en italique dans le texte).

 Ces publications permettent de conclure que si la France n’a pas eu un rôle précurseur dans l’établissement des connaissances concernant le risque de développer un cancer à la suite d’une exposition à l’amiante, elle a contribué, à partir du milieu des années soixante, au développement de ces connaissances, notamment en précisant que ces cancers pouvaient être observés en l’absence d’une asbestose évidente, fonctionnellement et radiologiquement. Le risque lié à une faible exposition était donc identifié sans ambiguïté au cours de la décennie 70.

La vulgarisation des connaissances dans des publications de grande diffusion en dehors du milieu médical, ou assurée par des organismes jouant un rôle (institutionnel ou non) dans la prévention des risques professionnels.

 En 1968, la troisième édition d’un traité américain publié par Irving Sax et traitant de la toxicité des produits utilisés dans l’industrie « Dangerous properties of industrial matérials » indiquait à sa rubrique amiante : « L’inhalation prolongée peut provoquer un cancer du poumon, de la plèvre ou du péritoine ».

 La même année, l’encyclopédie des produits chimiques et des médicaments, « The Merck Index » indiquait que « l’exposition prolongée peut produire  une fibrose pulmonaire (asbestose), l’emphysème et des cancers pulmonaires ».

 Un document est souvent et à juste titre cité dans l’histoire de la diffusion des connaissances sur les risques  liés à l’usage de l’amiante. Il a été produit par le Bureau International du Travail (BIT) à Genève en 1973 (référence BNF – 8 GW 2241 (30)) et s’intitule : « L’amiante – ses risques pour la santé et leur prévention ». Ce texte est relativement tardif, mais il utilise des phrases indiquant que les faits rapportés sont admis depuis les années soixante. Cette appréciation correspond bien à la progression des connaissances décrite ci-dessus avec les publications « maîtresses » de Doll en 1955 pour le cancer broncho-pulmonaire, de Wagner en 1960 pour le mésothéliome, et finalement la synthèse des Annales de l’Académie des sciences de New-York de 1965. Ces trois textes avaient puissamment contribué à faire passer des faits connus dans le champ des faits importants et prouvés, qu’il fallait prendre en considération comme un problème majeur de risque au travail. La présentation du problème par le BIT était dépourvue d’ambiguïté :

 « L’inhalation des fibres d’amiante peut causer plusieurs types d’affection :

 « Les problèmes que posent les poussières d’amiante ont été largement étudiés par le corps médical de nombreux pays. La gravité des maladies qu’elles occasionnent est nettement reconnue et le dépistage de ces affections a fait de grands progrès. Une bibliographie éditée par le CIS(Centre International d’informations de Sécurité et d’hygiène du travail – BIT Genève) sur les risques professionnels de l’amiante fournit l’analyse de plus de 100 documents publiés de 1963 à 1968 » (page 87).

 Les phrases concernant la difficulté de l’estimation du risque de mésothéliome du fait du caractère très différé de l’apparition de la tumeur sont particulièrement inquiétantes, ainsi que l’insistance sur l’importance du risque chez les calorifugeurs : « La proportion de travailleurs de l’amiante susceptibles d’être atteint de mésothéliomes ne peut être précisée actuellement en raison de la période de latence très longue, dépassant dans certains cas 50 ans entre la première exposition et l’apparition de la tumeur. Les données disponibles indiquent que le risque le plus élevé atteignait les travailleurs du calorifugeage, fortement exposés dans le passé. Dans ce secteur particulier de l’industrie le pourcentage peut avoir été de l’ordre de 10 pour cent.» (p.7)

 Le surrisque particulièrement important des travailleurs manipulant directement l’amiante ou la mettant en œuvre dans des travaux d’isolation est à nouveau cité à la page 45 de ce fascicule « par contre l’isolation et la manutention, deux professions où le contact est peut-être plus direct et plus important, semblent plus exposées ».

Le Bureau International du Travail a repris ces notions dans des documents généraux récapitulant l’ensemble des produits et des pratiques professionnelles exposant à des risques particuliers, notamment dans son « Encyclopédie de Médecine, d’Hygiène et de Sécurité du Travail » qui développe une longue rubrique « Amiante » dans son édition de 1973 avec notamment les précisions suivantes : « Au milieu des années trente l’association entre l’asbestose et le cancer bronchique a été découverte, en particulier chez les travailleurs des textiles d’amiante exposés à un risque extrême, dont l’existence a été confirmée en 1955 » En ce qui concerne le risque de cancer pleural, le BIT, dans le même document de 1973, présente ainsi l’émergence de la connaissance de sa relation avec l’amiante : « Au cours des quinze dernières années, cette tumeur maligne, de rare qu’elle était est devenue fréquente. Des cas isolés d’association à l’exposition d’amiante avaient été rapportés, mais le premier groupe important de cas de cancer en relation avec l’amiante a été étudié à partir de 1956 et signalé en Afrique du sud en 1959 ».

 Ces documents indiquent la très large diffusion de la connaissance du risque de tumeur pulmonaire ou pleurale pendant la période 1968-1973 dans des publications de référence, notamment celles d’un organisme tel que le Bureau International du Travail qui a dans ses missions la protection sociale et sanitaire dans le cadre professionnel.

 La mise à disposition des connaissances dans des publications d’enseignement, notamment dans celles destinées aux futurs médecins du travail.

 Ce niveau de documentation est peu exploré dans les analyses de la sous-évaluation des risques liés à l’usage de l’amiante dans notre pays. J’ai recherché l’information dans les documents de base utilisés pour la formation des pathologistes ou des médecins du travail.

 Le traité d’anatomie pathologique pulmonaire américain de référence qui était largement utilisé en France par les pathologistes en formation est l’ouvrage de H.Spencer, « Pathology of the lung » (Anatomie pathologique pulmonaire) publié aux éditions Pergamon Press. Il a été disponible à la bibliothèque de la chaire d’anatomie pathologique de la Faculté de médecine de Paris (bibliothèque Jacques Delarue) dès sa première édition parue en 1962. Spencer cite les travaux de Doll parus en 1955 et fait remonter les premières connaissances sur les cancers provoqués par l’amiante à 1935 (Gloyne). Il fait également référence à la publication de Wagner de 1960 sur le risque de mésothéliome.

 Dans le domaine de la médecine du travail, il est utile de connaître la forme la plus élémentaire de la transmission des connaissances reconnues à un moment donné en se référant aux cours polycopiés produits par les associations d’étudiants en médecine pour mettre à la disposition des étudiants l’enseignement professé dans leurs universités. Il s’agit de documents de synthèse qui se limitent aux connaissances les plus importantes.

 Le cours de médecine du travail enseigné à Paris en 1972 contenait les phrases suivantes : « Sont à signaler cependant : la possibilité de cancer. Les statistiques montrent que le cancer broncho-pulmonaire serait nettement plus fréquent chez ces malades » (réf. BNF 4 T 7596 – Polycopié des étudiants en médecine – Editions médicales et universitaires – Certificat d’études spéciales de médecine du travail).

 Celui de la faculté de médecine de Strasbourg pour l’année 1975 qui fait état de la : « fréquence des calcifications pleurales, des mésothéliomes pleuraux et des cancers broncho-pulmonaires chez les sujets exposés au risque d’asbestose ». (réf BNF 4 T 7081 – amicale des étudiants en médecine de Strasbourg – cours du Pr Jacques Mehl).

 Si la décennie 60 a été celle de l’accroissement rapide des connaissances dans le domaine de la relation entre l’exposition à l’amiante et le risque de cancer, la décennie suivante à vu se poursuivre la vulgarisation de ces connaissances, mais également leur diffusion à l’extérieur du monde médical, mettant l’accent sur les insuffisances majeures de la prise en compte des risques liés à l’amiante. Les deux meilleurs exemples de cette diffusion de l’alerte sur nos insuffisances sont :

- la lettre adressée au Premier ministre Raymond Barre par un des spécialistes français du risque lié à l’amiante, le Pr Jean Bignon (5 avril 1977),

- le livre «Danger ! Amiante » publié dans la collection des cahiers libres des éditions Maspero en 1977 par le collectif intersyndical sécurité des universités de Jussieu

 Ces événements marquent véritablement la sortie du problème du domaine de la connaissance médicale et son passage vers le débat de société. Le problème posé est alors celui du délai, variable d’un pays à l’autre, qui se situe entre l’émergence des connaissances, leur validation, et finalement, de nombreuses années plus tard, leur prise en considération à un niveau capable de produire une prévention effective et efficace.